Baca Juga: Sedang Viral, Simak Asal-Usul Boneka Labubu yang Populer Setelah Dipakai Lisa BLACKPINK
1) Setia pada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani dan rohani serta bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam waktu 5 (lima) tahun terakhir;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah atau Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; serta
7) Tidak dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa ...........
Baca Juga: 10 Poster Keren Maulid Nabi Muhammad SAW Tahun 2024 Penuh Makna dan Doa
Dibuat di: ...................
Pada tanggal: .........
Pembuat Pernyataan,
Meterai Rp10.000
(………………………………)
